患者様の現在の状態についてご記入をお願いします。（印刷してご利用ください）
ここで記入された内容は、診療以外の目的に用いることはありません。また外部に洩れることはありません。
診察前に、この用紙を受付に提出して下さい。
お名前 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年齢 ＿＿＿＿＿＿歳 男 ・ 女
職業 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
記入者 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（続柄＿＿＿＿＿＿＿）
１） 今、最も苦痛なこと、困っておられることは何ですか。
２） それはいつ頃からですか。
３） どのように経過しましたか。
４） どのように対処しましたか。
５） そのほかにどのような自覚症状がありますか。
６） 今までに大きな病気やケガをしたことがありますか。
７） 現在治療中の病気がありますか。服薬中の薬（ ）
８） 薬や食べ物でアレルギー反応が出たことがありますか。
・あり（ ） ・なし
９） 当院を何でお知りになられましたか。
・駅看板 ・タウンページ ・インターネット ・知人より ・その他（ ）
10）今まで通院していた病院があれば教えてください。
11）その他、つけ加えることがありましたらお書きください。