問 診 表

 患者様の現在の状態についてご記入をお願いします。(印刷してご利用ください)
 ここで記入された内容は、診療以外の目的に用いることはありません。また外部に洩れることはありません。
診察前に、この用紙を受付に提出して下さい。

お名前 _____________ 年齢 ______歳   男 ・ 女

職業 ___________________________         

記入者 ____________________(続柄_______)

1) 今、最も苦痛なこと、困っておられることは何ですか。


2) それはいつ頃からですか。

 

3) どのように経過しましたか。

 

4) どのように対処しましたか。

 

5) そのほかにどのような自覚症状がありますか。

 

6) 今までに大きな病気やケガをしたことがありますか。

 

7) 現在治療中の病気がありますか。

 

8) 薬や食べ物でアレルギー反応が出たことがありますか。

 

9) その他、つけ加えることがありましたらお書きください。